Ятрогенные преступления становятся объектом все более пристального внимания правоохранительных органов. В Следственном комитете создано подразделение для проведения экспертиз по делам о врачебных ошибках. На актуальную тему, под которую сейчас активно подводится теоретическая база, защищена уже ни одна диссертация. А недавно в издательстве «Юнити» вышел учебник для юридических вузов «Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности». О стремлении силовиков «закрыть пробел в уголовном законодательстве» новой статьей о медицинских преступлениях МедНовости беседуют с президентом Научного общества гастроэнтерологов России, профессором кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Леонидом Лазебником.
Леонид Лазебник
Леонид Борисович, что такой ятрогенные преступления? Правильно ли вообще использовать термин «преступление» в отношении ятрогений?
— Нет таких преступлений. Термин «иатрос» или «ятрос» с греческого переводится как «врач», а «генос» — «рожденный», таким образом любое действие врача или иного медработника – ятрогения. Согласно Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра, которой пользуется весь мир, «…ятрогения – любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача».
Стало быть, врач должен быть уверен, что его действия в данной конкретной клинической ситуации были правильными, но осложнение развилось не в результате его действий, направленных на излечение болезни, а в результате таких изменений в организме больного, которые и привели к развитию осложнений. К примеру – запущенные стадии основного заболевания, когда вмешательство было предпринято с целью частичного или полного сохранения или восстановления утерянных функций, наличие необратимых изменений в других органах, внезапный отказ функционирования жизненно важных органов, непредсказуемые осложнения от введения лекарственных препаратов.
Жизнь показывает, что любое вмешательство, даже, извините, совет больному, может привести к развитию нежелательных реакций со стороны больного. Недаром термин «ятрогения» исторически пришел к нам от психиатров и от психоневрологов.
Один из ярких примеров ятрогении – нежелательные лекарственные реакции. Каждый препарат обладает системным воздействием, которое мы называем побочными эффектами, потому, что нам не хочется, чтобы они были, но они все равно есть. Организм человека по-прежнему представляет из себя систему «черного ящика». Мы знаем, что даем пациенту, и видим то, что имеем на выходе, а вот то, что происходит у него внутри, зачастую еще не познаваемо. И мы не можем предугадать, как больной ответит на назначенный ему лекарственный препарат. Например, даст тяжелую аллергическую реакцию. Но за этим стоит статья о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей или неумышленном нанесение ущерба здоровью.
Более того, есть немало ситуаций, например в онкологии, когда мы заведомо назначаем препараты, подавляющие активность опухолевой клетки, но обладающие неизбежными побочными эффектами. Больные, которые получают мощную цитостатическую иммуносупрессивную терапию, обречены на отрицательные системные эффекты препаратов – поражение печени, облысение, появление язвенных поражений органов пищеварения. И, значит, больной вправе пожаловаться, что врач нанес ущерб его здоровью. Но если врач не назначит ему эти препараты, то его можно будет обвинить в неоказании помощи.
Это замкнутый круг, в котором любой врач, оказывающий медицинскую помощь или не оказывающий ее, становится потенциальным преступником. Уже по факту получения диплома.
В новом учебнике для будущих юристов говорится о необходимости «уголовно-правовых мер противодействия ятрогенным преступлениям». При этом, вУК РФ нет понятия профессиональных преступлений.
— Они там и не нужны. Действующий Уголовный кодекс работает в нашей стране много десятков лет, тщательнейшим образом продуман и предусматривает все возможные ситуации (например, халатность или умышленное причинение ущерба здоровью). Зачем нужно изобретать отдельные «медицинские» статьи, которые сразу нацеливают на тенденциозный, обвинительный уклон в расследовании? И кто социальный заказчик этой охоты на врачей? Сказать наверняка не могу, но очевидно, что появился финансовый интерес к этому вопросу. Сегодня свои услуги предлагают многочисленные юридические конторы, которые профессионально заняты тем, чтобы кого-то ободрать, а уловок для этого у грамотных людей очень много. Особенно, если врач заранее воспринимается обществом, как потенциальный преступник.
Страна уже дважды переживала дела «убийц в белых халатах», «врачей-вредителей» — «безродных космополитов». Не хотелось бы думать, что это сейчас мы переживаем социальный заказ, но кто мог представить себе, что модернизация здравоохранения проявит себя столь ярко выраженной агрессией к врачам?
И это может подтолкнуть медработника к реальному должностному преступлению – неоказанию помощи.И таких ситуаций много. Должен ли врач, к примеру, находясь в поезде помочь роженице, если у него нет сертификата акушера-гинеколога, да и он забыл, как это делается? Должен – иначе это будет неоказание помощи. А если во время родов развилось осложнение, кто несет за это ответственность? Опять тот же врач. Поставленный в такие условия и понимающий, что он ужезаранее преступник, человек постарается вообще не приближаться к больному с той патологией, с которой он не работает.
Я был в такой ситуации, правда, довольно давно. Проезжая на машине, я увидел группу людей, суетящихся вокруг лежащего на дороге мужчины, который бился в судорогах.Оказалось, чтоу него была аспирация куском шашлыка. У меня не было под рукой ничего подходящего, и я пошел на рискованный, фактически запрещенный прием – обмотал одну руку носовым платком и раздвинул ему челюсти, а второй рукой постарался подцепить этот кусок шашлыка. Я прекрасно понимал, что одно неверное движение, и я продавлю инородный предмет в дыхательное горло, и человек погибнет. К счастью, все закончилось благополучно. Но вот оцените этот мой поступок, если бы судьба распорядилась иначе.
Его вполне можно было бы квалифицировать, как преступление по неосторожности: «врач своими действиями убил человека, зачем вообще полез помогать?»
— А что вообще такое «по неосторожности»? В УК под этим понимается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. Но, например, больной погиб во время операции. Это что, причинение смерти по неосторожности, как сейчас трактуется во многих статьях? А если врач заведомо пошел на высокую степень риска в надежде спасти больного, но не смог его спасти. В чем тут неосторожность? И пойдет ли он в следующий раз на сложную операцию?
Есть более корректное понятие «ненадлежащее исполнение должностных обязанностей». Но для того чтобы оно было надлежащим, каждое действие врача должно быть прописано и утверждено в соответствующей инструкции. И в соглашении, которое врач подписал с работодателем, должна быть прописана пошагово каждая манипуляция, каждый препарат, который он может назначать пациентам – с показаниями, противопоказаниями. Отклонение от такой инструкции можно назвать ненадлежащим исполнением. Остальное все трактуемо.
А можно ли говорить о ятрогении, как следствии врачебных ошибок? Например, при назначении лекарства офф-лейбл.
— Здесь нет причинно-следственной связи. У врачебной ошибки было четкое определение, которое я впервые услышал еще в студенческие годы от зав. кафедрой судебной медицины Первого мединститута профессора Громова – это добросовестное заблуждение врача. В каждой профессии есть, во-первых, риски, во-вторых, неудачные результаты, непредвиденные обстоятельства. Но состава преступления здесь нет. И, кстати, скажите, пожалуйста, в нашей стране кто несет уголовную ответственность за ошибки в других отраслях социальной сферы, или там есть специальные уголовные статьи по профессиям?
Что же касается лекарств офф-лейбл – это не ошибка, здесь нет добросовестного заблуждения, врач сознательно идет на применение лекарственного средства не по показаниям– нарушение, которое уже можно трактовать, как преступление. А дальше все будет зависеть от последствий, грамотный юрист всегда найдет нужную статью в действующем уголовном или административном кодексе. И даже если пациент выздоровел, он может подать иск в суд и будет прав.Понятно, если врач делает это из лучших побуждений, возможно, он почерпнул информацию в научных зарубежных статьях и совершенно уверен в ее правоте. Но тогда надо ставить вопрос о назначении препарата по незарегистрированным в РФ показаниям, полагаю, что разумный специалист на это не пойдет.
А приведите, пожалуйста, более удачный пример врачебной ошибки.
— Пожалуйста, практический пример из жизни, я его привожу в своих лекциях. Пациент, который страдает мерцательной аритмией, принимает препараты от аритмии, высокого давления и для профилактики тромбоза, а еще ему требуются препараты от болей суставов. На фоне приема этих препаратов у него развилось желудочное кровотечение. К моменту обращения к врачу кровотечение остановилось, клиники практически нет. Что делать? Во-первых, его нужно обследовать, найти источник кровотечения. И при этом просчитать риск самого обследования – можно ему делать гастро- и колоноскопию или нет. На основании показателей уровня гемоглобина и наличия крови в кале нужно просчитать, много ли он потерял крови. А дальше следует принимать решение. У него же мерцательная аритмия, остается риск развития тромбоза, значит надо продолжать принимать антикоагулянты. Но он потерял кровь, значит, он должен принимать и препараты от кровопотери, и препараты, предотвращающие возможность риска повторного кровотечения.
Грамотный, думающий (и имеющий на это время) врач посмотрит соответствующие рекомендации, соответствующие шкалы, просчитает стратификацию рисков… И все равно может допустить ошибку.У больного либо разовьется тромбоз, тромбоэмболия ветви легочной артерии из-за того, что кровь недостаточно жидкая, или разовьется кровотечение, если кровь слишком жидкая. В нашей профессии есть принцип: искусство диагностики и врачевания являются искусством балансирования вероятностей. Чем больше опыта у врача, тем этот баланс лучше, но его постоянно надо обновлять и восстанавливать, то есть учиться. На данном примере нужно учить врачей использовать конкретные шкалы рисков, отражающие международный опыт учета вероятности развития осложнений.
В каждой конкретной ситуации должна быть проведена совершенно четкая стратификация риска. Сегодня существует большое количество различных международных шкал для разных ситуаций. Это результат длительной огромной работы больших коллективов врачей, и зарубежных, и российских. Но этому нужно учить всех врачей, особенно врачей специальностей «высокого профессионального риска». Но все равно, нужно понимать, что любая шкала дает механический ответ, например, «риск неблагоприятного исхода высокий…», или «риск неблагоприятного исхода составляет столько-то баллов…», подскажет, какие мероприятия провести, какие лекарства назначить, но окончательное решение все равно должен принять врач!
И я призываю своих коллег – принимая ответственное решение, будьте предельно осторожны и внимательны, никакой самодеятельности, все действия только в соответствие с профессиональными рекомендациями (лучше национальными, они хоть и выпускаются различными профессиональными сообществами, но мало отличны друг от друга, потому что в целом соответствуют международным). И, главное, все ваши действия и размышления должны быть занесены в документ – историю болезни. Старые врачи помнят истину, которую нам внушали на кафедрах третьего курса, когда мы впервые приходили в клинику – «Мы пишем историю болезни не для себя, а для прокурора».
Эпоха альтруизма в медицине заканчивается, общественная медицина все быстрее становится цифровой. «Dixi, etanimamlevati» («выговорился, и облегчил душу») – не для современного спешащего врача, который работает не с человеком, а с цифровыми показателями его физиологического состояния.
Медицина ХХIвека – это управление функциональными системами, в том числе и дистанционное. И эти цифры, в том числе и показатели рисков, должны быть внесены в историю болезни и доведены до сведения и самого больного, и лиц, заинтересованных в его судьбе (но которых он письменно указал в своем согласии на передачу информации). Наверное, современное врачебное искусство состоит не только в том, чтобы оказать больному высококачественную помощь, но и в том, чтобы не навлечь на себя гнев близких больному людей, все чаще обращающихся за помощью к юристам или следователям.
А как еще можно подстраховаться от врачебных ошибок?
— Во-первых, врач должен иметь соответствующую квалификацию – документ, где прописано, какой вид помощи он может оказывать. Во-вторых, он должен быть образован в этом отношении. В-третьих, наверное, в трудовом соглашении с работодателем должно быть установлено, в каких ситуациях решение принимается единолично, а в каких консилиумом. Другой вопрос – а если это невозможно, не с кем проконсультироваться? Полагаю, что на местах необходимо решать вопросы телекоммуникационной связи с центральными учреждениями здравоохранения. Ответственность должна быть коллективной. И я снова призываю коллег – остерегайтесь ситуаций, когда вы должны в одиночку принимать сложное решение. Консилиум, коллективное мышление – это не только коллективная ответственность, но и бОльшая гарантия от совершения ошибки.
Недавно я был на Европейском конгрессе по внутренней медицине. Так вот, в Европе примерно такие же ситуации: там тоже с врачей хотят получить побольше денег за мнимые ошибки. И там врачебное сообщество сейчас выдвигает новую, и при этом давно известную концепцию – «Not I, but We» («не я, а мы»).
И в этом отношении документами, регламентирующими действия врача любой специальности, являются разработанные профессиональными сообществами по инициативе Минздрава РФ и Нацмедпалаты «Профессиональные стандарты по специальности…». Большая часть их уже официально утверждена всеми согласующими государственными инстанциями и вывешена на сайте министерства.
Давайте вернемся к инициативам Следственного комитета. В частности, к созданномув составе Главного управления криминалистикиотделу судебно-медицинских исследований, который будет заниматься проведением экспертиз по делам о врачебных ошибках.
— Следственный комитет создает экспертные отделы, где будут работать, с его точки зрения, профессионалы. Это их право. Но для начала сотрудники этих отделов должны бы иметь медицинское образование, пройти аккредитацию, иметь значительный опыт в области здравоохранения по той специальности, по которой они собираются проводить следственные действия, и, желательно, лицензию на этот вид деятельности. И потом, какие заключения будут давать люди, находящиеся в административном подчинении Следственного комитета – независимые или те, которые нужны самому СК или другим органам, настаивающим на том, что врач подлежит уголовной ответственности. Более того, в настоящее время нет никакой гарантии, что привлекаемые судами эксперты являются экспертами по конкретному медицинскому направлению.
Никто не претендует на права Следственного комитета, он может возбуждать любое количество уголовных дел на врачей, но права экспертной оценки в конфликтной ситуации должны быть делегированы национальным профессиональным ассоциациям.О качестве профессиональной помощи могут судить только профессионалы. Тот, кто открыл уголовное дело, вправе передать материалы на рассмотрение нескольким профессиональным сообществам, и потом уже выбирать золотую середину. Но профессиональным сообществам официальным законодательством должно быть предоставлено право на создание экспертных групп – с соответствующим уставом, положением и финансированием (чтобы несчастный медик, которого и так преследуют, не должен был платить экспертам за эту работу). Сейчас, по моей информации, над этим вопросом активно работает Общество врачей России и Национальная медицинская палата. И явас уверяю, что наша профессиональная честь не позволит выделить в состав экспертов тех людей, в порядочности которых мы сомневаемся.
А если допущенная врачом ошибка очевидна для профессионалов, и пусть и невольно, но был нанесен вред больному.
— Представьте ситуацию, небольшой город, в больнице которого работают два хирурга. У каждого из них случилось послеоперационное осложнение, против каждого возбуждены уголовные дела, и оба они отстранены от работы. Или по решению суда они получили условный срок и запрет на занятие профессиональной деятельностью. Кто будет оперировать в этом городе?
Никто не снимает ответственности ни с экспертов, ни с самого врача, если он, действительно, нанес ущерб здоровью больного. Мы же знаем о процессах над зарубежными врачами, присвоившими себе право совершать убийство больных, которых они считали неизлечимыми. Это преступники. Но в сомнительных ситуациях профессиональное сообщество должно оценить глубину врачебной ошибки, выявить ее причину (нередко, что и не во враче дело, а в организации лечебно-диагностического процесса!), возможно, заставить врача учиться дальше, чтобы впредь он таких ошибок не допускал. Раньше именно так ранее работали врачебно-контрольные комиссии. Но если это преступление, преднамеренное нанесение вреда здоровью, судьбу этого человека решает суд.
Но если посмотреть на ситуацию с точки зрения больного, неужели он не имеет права на компенсацию?
— А для этого нужны не новые уголовные статьи, а страхование врачебной ответственности, широко развитое во всем мире.Мы начинали говорить об этом еще в 90-х годах, когда в стране появилась страховая медицина. Врач не должен быть неучем, хамом, лентяем. Но он может где-то поторопиться, что-то подзабыть и в результате допустить ошибку, от которой никто не гарантирован. А дальше страховые организации с помощью профессионального сообщества должны будут разбираться, что это за ошибка, насколько она случайна и была ли вообще допущена. И решать вопросы справедливого возмещения.
